国家基本公共卫生服务项目是我国卫生健康领域的一项重大制度安排。如何强化医防融合理念，以慢性病健康管理为突破口，创新服务模式，促进基本公共卫生服务提质增效？在以健康管理、医防融合为主题的平行会场，多位业内专家及地方基层卫生工作相关负责人进行了深入探讨。

　　重庆市卫生健康委基层卫生健康处处长侯莹

　　“四个突出”助推公卫服务做实做细
重庆市高度重视基层卫生健康工作，通过信息化赋能、统筹考核、强化保障，助推基本公共卫生服务做实做细。
突出责任落实，高位推动强力度。2023年，重庆市委、市政府把乡村医疗卫生体系不健全、基层群众就医服务质量不高等问题纳入专项整治，各部门加强联动，印发工作通知，开展绩效评价。各区县将基本公共卫生服务项目纳入党建统领基层治理内容和对乡村两级的考核内容。
突出档案运用，互联互通拓深度。重庆市投入180万元建成全市统一的居民电子健康档案数据库，并在此基础上完善全市统一的档案管理云服务。目前，全市已实现统一档案新建、统一档案更新、统一档案转迁、统一异地服务。
突出绩效评价，信息赋能求精度。重庆市在全国率先建立了多维度评价体系，设立区（县）基本公共卫生服务效率指标，使评价更加合理规范。同时，重庆市建立了“专家集中封闭评价、全量档案随机评价、评价结果全程备查”的信息化评价方式，以及分区分类评、机构日常评、群众参与评相结合的分类别评价机制。
突出结果导向，奖惩激励把尺度。每年，全市基本公共卫生服务项目接受有关部门的审计督查。重庆市卫生健康委强化对督查结果的运用，对41个区（县）进行点对点全量问题分析，对每个片区排名后两位区（县）的政府分管领导进行约谈，根据结果完成对各区（县）相关补助资金的增减。

　　国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员苗艳青

　　数智化赋能基本公共卫生服务
在基层落实医防融合，是促进疾病预防关口前移、从以疾病为中心转向以健康为中心的具体体现。
医防融合是一种模式、一种手段，更是对接群众的一种服务方式；以需求为导向，以健康为中心，具有连续性、无缝衔接、上下协同等特点。新时代医防融合的特点是数智化，利用人工智能等新一代技术手段指导基本公共卫生服务的开展，实现恢复健康、维护健康、提升健康的目标。
数智化赋能医防融合，离不开数字化、网络化、智能化的支撑。数字化，即不断把患者的健康信息代码化，形成统一的健康信息代码，解决“有数据”的问题。网络化，即通过云大物联等信息化技术，解决数据“能流动”的问题。智能化，即不断地模型化、算法化、代码化，用数据驱动构建一套新的决策体系，解决数据“自动流动”的问题。
对于基层医疗卫生机构而言，推进数智化医防融合模式，有不少切入点。例如，基于居民健康档案信息整合，打造健康管理新模式；通过可穿戴设备、移动监测设备、手机App等，把公共健康管理和个人健康管理结合起来。
当前，数智化医防融合在基层已有诸多实践，例如，以数字健共体为依托的纵向医防融合，以优化服务流程为主的内部医防融合，突出“全科+专科”服务模式的医防融合。这些实践都突出了信息的整合与融合，借助技术革新推动基本公共卫生服务项目的落实，进而提升群众就医获得感。

　　海南省卫生健康委基层卫生健康处处长李维华

　　数字疗法提升基层慢病管理能力
基层医务人员特别是乡村医生承担着大量高血压、糖尿病患者的健康管理任务，但由于基层医务人员能力水平参差不齐、专业知识缺乏，患者对其信任度不高、依从性差等因素，基层慢性病患者健康管理效果往往不理想。
数字疗法以健康数据为生产资料，以互联网、物联网为平台，借助人工智能、大数据、大模型等关键技术，带来健康生产力的大幅跃升，创新性发挥治疗、疾病管理、康复、预防控制的作用。为有效解决基层慢性病健康管理难题，海南省积极创新，提出依托数字疗法提升基层医疗卫生机构医疗服务供给能力和患者个人及家庭的疾病管理能力。2023年8月，海南省卫生健康委决定率先在东方市、陵水黎族自治县、保亭黎族苗族自治县开展糖尿病数字疗法试点工作，截至目前，试点工作取得了一定成效。
以保亭县为例，通过智能慢病管理数字疗法产品赋能，依靠“大数据分析+智能决策”，从糖尿病的筛查、诊治、管理等多个方面，帮助基层医生科学准确诊疗，提高患者自我健康管理水平。目前，保亭县共有确诊糖尿病患者近5000人，已全部纳入管理。据统计，通过120天的管理，糖尿病患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、随机血糖、血压的达标率显著提高，糖化血红蛋白达标率从20%提高到29%，空腹血糖达标率从25%提高到39%。

　　北京大学第一医院全科医学科主任迟春花

　　慢阻肺管理为基层公卫服务“打样”
慢阻肺是我国第三大致死性疾病，疾病管理的目标包括防止疾病进展、减少急性加重及病死率。但是，目前我国慢阻肺公众知晓率不足一成，提高社会认知，建立更为全面、科学、规范的慢阻肺防控体系是当务之急。
基层医疗卫生机构在慢阻肺的长期管理方面发挥着重大作用。现在，一些基层医疗卫生机构已经开始配备肺功能检查设备，很多地区慢阻肺治疗药物已经进入基层，通过培训基层医务人员，让其掌握筛查、诊断、治疗手段，可促进慢阻肺的早诊早治。
近年来，我们团队开展了慢阻肺管理研究探索。例如，联合英国、巴西、格鲁吉亚等国家开展“健康呼吸”合作项目，包含在社区中促进戒烟、发现未确诊的慢阻肺患者、改善疾病管理的行为干预等内容。项目研究结果已经被国际和我国的慢阻肺指南引用。
我们还在全国推行慢阻肺患者健康管理基层实践效果研究，基于这个项目的成果，以及国家政策的推进，基层慢阻肺诊疗设备、慢阻肺患者管理规范程度都得到了很大的改善。
慢阻肺仅仅是基层慢性病管理的一个代表案例，通过这个案例，我们可以了解慢性病管理中有一些通用原则值得关注，即覆盖全民、注重预防、患者自我管理、基层为重点、专科支持基层、人群按风险度分层管理等。通过对比这些通用原则，总结经验，最终实现以基层为核心的分级诊疗，提供连续性、综合性慢性病管理。

　　山东省卫生健康委基层卫生健康处处长王南南

　　构建精准连续一体化服务模式
山东省在全国率先推行“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，围绕五个核心不断创新举措，提升全民健康水平。
核心一，建好体系。目前，山东省建立“三高之家”29654个、“三高基地”1908家、“三高中心”322家，落实“三高”患者风险评估、“三高”患者精准分类签约、加强“三高”基层用药配备等措施。
核心二，明确清单。依据国家慢性疾病分级诊疗技术方案、基本公共卫生服务规范和相关临床指南，山东省出台《“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》，着力破解标准不一、精度不够、责任不清、转诊不畅四个难题。
核心三，理清责任。山东省明确三高之家、三高基地、三高中心的职责，消除机构间服务盲区和同质化竞争。三高之家、三高基地、三高中心根据职责分工，相互协同，强化分级服务。
核心四，重塑流程。通过信息系统和平台建设，山东省明确15项功能完善清单，推动基层医疗卫生机构和牵头医院、医疗服务和公卫服务、专业服务和自我管理等信息共享，提高数据采集、分析、利用、辅助诊断、智慧管理等效能。
核心五，强化激励。一方面，提高医务人员的积极性，通过精细化测算，赋予每一项工作合理的分值。另一方面，在落实“三高”患者非药物干预措施的同时，推行“三高”患者积分制管理，由家庭医生团队组织患者加入自我管理小组，负责组织健康活动及科普宣教等，根据患者日常行为进行积分。

　　新疆维吾尔自治区巴里坤哈萨克自治县副县长白翔

　　强队伍提质量扩大服务覆盖面
近年来，巴里坤哈萨克自治县坚持以人民健康为中心，努力建设功能完善、服务优质、运行高效的基本公共卫生服务体系，扩大家庭医生服务覆盖面。
高位推动，统筹推进。县委、县政府高度重视基本公共卫生服务工作，将其列入中心工作，及时研究解决基层遇到的难点问题。为有效改善就医环境，提升服务能力，全县先后投入资金2.3亿元，实施11个卫生健康项目。
建强队伍，配优资源。巴里坤县坚持政府办医主体责任，指导支持县人民医院打造县域医共体总院，健全专业人才管理机制，实行人员统一招聘、统一分配、统一配置、统一培训的管理模式。2023年以来，全县通过医共体党委任命5名院长，调整业务骨干14名，科学核定乡镇卫生院编制226个。
聚焦质量，保障有力。巴里坤哈萨克自治县在全疆率先开启基本公共卫生服务项目“两卡制”（身份认证卡和绩效卡）认证功能，遴选基层医疗卫生机构全科医生和上级医院派驻专家组建慢性病联合诊室，对高血压和糖尿病患者进行诊断、治疗及随访。同时，逐步建立以医共体总院为依托、疾控中心为指导、基层医疗卫生机构为网底的模式，实现慢性病患者优先就诊和双向转诊。
信息为王，互联互通。医共体总院投入700余万元，建设紧密型县域医共体绩效考核监测平台和县域影像、心电、医疗质量控制中心，及时完成对基本医疗、药品使用、全民体检等重点数据的动态监测。

　　来源：《健康报》（2024年07月11日第 7版）